西宮市中央在宅療養相談支援センター

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在宅療養相談支援センターについて

在宅療養相談支援センターは、医療と介護が連携し、市民のみなさまが住み慣れた地域で安心して自分らしい生活を続けることが出来るように設置された、在宅療養を支える「医療・介護関係者の相談窓口」です。

介護支援専門員の資格を持った、看護師や医療ソーシャルワーカーが相談を受付しています。

西宮市在宅療養在宅療養相談支援センターのご案内

●市民の皆様からの高齢者に関するご相談は、下記の各種相談窓口へご相談ください

各種相談窓口

在宅療養相談支援センターの主な業務

在宅医療・介護連携に関する相談支援
介護支援専門員と看護師、社会福祉士等、医療・福祉の国家資格を持った担当者が対応します。複合的な課題についてもともに考えます。
地域の医療・福祉資源の把握
2年に一度、地域の医療機関、介護事業所の機能等の資源調査を行い、情報集約を行っています。
切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築
メディカルケアネット西宮を中心とした医療介護連携の推進に向けた活動を行なっています。多職種での意見交換会の開催など、顔の見える関係づくりを支援　し、市民が安心して暮らすことが出来る仕組みづくりに取り組んでいます。
医療・介護関係者の情報共有支援
入退院支援について、情報共有シートの活用や退院調整ルールでの意見交換など、医療・介護関係者の情報共有支援を支援しています。
医療・介護関係者の研修
メディカルケアネット事例検討会・意見交換会をはじめ、その時々の医療介護事業者のニーズに基づいた研修会を随時行っています。
地域住民への普及啓発
みやっこケアノート、在宅療養ガイドブックの周知活動、市民講座の開催等を行っています。

各種文書などのダウンロード

みやっこケアノートを使ってみませんか（チラシ）

「みやっこケアノート」は、介護や医療の必要な方が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けられるよう、ご本人・家族、医療・介護・福祉の専門職をつなぐ連絡ノートです。

介護や医療の必要な人をはじめ、40歳以上の元気な人や介護予防に取り組んでいる人にも役立ちます。

みやっこケアノートの様式ダウンロードできます！
下記の記入シート名をクリックするとダウンロードできます。

標準サイズ（A5判）		大きいサイズ（A4判）
1	表紙・記入シート一覧（PDF：1,473KB）	16	表紙・記入シート一覧　A4（PDF：408KB）
2	私の事を知ってください（エクセル：11KB）	17	私の事を知ってください　A4（エクセル：11KB）
3	使用同意書（エクセル：15KB）	18	使用同意書　A4（エクセル：15KB）
4	かかりつけの医療・利用しているサービス（エクセル：41KB）	19	かかりつけの医療・利用しているサービス　A4（エクセル：42KB）
5	私の希望　救急・災害準備シート（PDF：1,171KB）	20	私の希望　救急・災害準備シート　A4（PDF：604KB）
6	私の健康記録（PDF：658KB）	21	私の健康記録　A4（PDF：652KB）
7	免疫力up1･2･3！（PDF：1,102KB）	22	免疫力up1・2・3！　A4（PDF：1,078KB）
8	日常生活におけるメッツとエネルギー消費量（PDF：506KB）	23	日常生活におけるメッツとエネルギー消費量　A4（PDF：506KB）
9	健康チェック表（専門職用）（PDF：45KB）	24	健康チェック表（専門職用）A4（PDF：43KB）
10	みやっこケアシート（フェイスシート）（エクセル：34KB）	25	みやっこケアシート（フェイスシート）A4（エクセル：34KB）
11	日々の出来事（PDF：21KB）	26	日々の出来事_A4（PDF：26KB）
12	連絡シート（1ページに1件）（PDF：61KB）	27	連絡シート（1ページに1件）A4（PDF：93KB）
13	血圧・体重表（PDF：111KB）	28	血圧・体重表_A4（PDF：74KB）
14	服薬管理シート（PDF：58KB）	29	服薬管理シート_A4（PDF：109KB）
15	連絡シート（1ページに2件）（PDF：165KB）	30	連絡シート（1ページに2件）A4（PDF：121KB）

西宮市在宅療養ガイドブック（下記からダウンロードできます。前半と後半に分かれています）

西宮市在宅療養ガイドブック「望む暮らしをわがまちで」前半（PDF：7,508KB）西宮市在宅療養ガイドブック「望む暮らしをわがまちで」後半（PDF：6,429KB）

西宮市・芦屋市の退院調整ルール

「西宮市・芦屋市の退院調整ルール」の手引き（PDF：9,382KB）

様式1入院時情報提供シ―ト（エクセル）様式2情報連絡シート（エクセル）

このような時にご利用ください

入退院支援

・がん末期、積極的な治療は終了。
・今は通院できるが、経過によっては訪問診療・訪問看護が必要となる。
・対応が可能な診療所・訪問看護を探している。

日常生活療養の支援

・要介護の高い利用者を受けるデイサービスを探す。
・医療処置の必要な方の対応ができるサービスを探す。
・精神特化の訪問看護ステーション。
・自費対応が可能なヘルパーステーションを探している。

お知らせ

研修会のお知らせ

第7回西宮市・芦屋市の退院調整ルール点検協議

退院調整ルールのよりよい運用をめざして、病院と居宅介護支援事業所・地域包括支援センター等の皆様による点検協議を開催いたします。
業務ご多忙とは存じますが、ぜひご参加いただきますようお願い致します。

日時：令和6年11月22日（金）　午後2時～午後4時　対面開催です
場所：西宮市役所　東館8階　大ホール（西宮市六湛寺町3-1）

内容：転院時の情報交換～病院の想い・ケアマネの想い、転院時の連携について　一緒に考えませんか～

申し込み方法：添付のＵＲＬまたは二次元バーコードから申し込みフォームに入力し、送信してください。

第37回メディカルケアネット事例検討会・意見交換会知ろう・つながろう　多職種連携
「顔の見える関係はまち作り」

【開催日時】
2024年10月24日（木）
18時15分～20時00分（受付18時00分～）
【会場】西宮市市民会館　401会議室（西宮市六湛寺町10-11）

【お申込み期限】　2024年10月17日（木）

【定員】　50名

【内容】
「高齢者虐待の通報と対応　～あなたの勇気が市民を救う！～」
講師：西宮市生活支援課　高齢者支援チーム　多田　佑子氏

18：45～　グループワーク
「これってどうなの？虐待？どうしたらいいの？」
自分たちの経験から、悩みなどなんでも意見交換しましょう。

申込方法：・右記QRコード・メール・FAX

記入内容：
・氏名（フリガナ）
・職種・事業所名
・連絡先メールアドレス
・当日連絡がつくお電話番号
・参加回数
・講師の方へのご質問

チラシやその他営業ツールの持参も可能です。

第4回　～出逢う・知り合う・発信する～
医療・介護・事業所のバリアフリー

【開催】令和6年9月13日（金）
13時30分～16時00分（受付13時00分～）
【会場】フレンテホール（フレンテ西宮5階）

お申込み期限　2024年８月３０日（金）

【募集人数】
事業所ブース：30事業所（先着順）
講義参加者：60名

【募集内容】
医療・介護・福祉など市内の事業所・機関等

【活動内容】
1.　知り合う場　【医療・介護など事業所紹介】
西宮市内の医療・介護事業所が一堂に会するイベントです。
地域包括ケアを支える大きな輪にあなたも参加して創りましょう。

２．　学び合う場　【講義】
テーマ：　「在宅緩和ケアの現状と課題」
かえでホームケアクリニック
顧問　　関本　雅子　先生

【応募方法】
PDF裏面の二次元バーコードまたはURLから申込フォームに記入のうえ、送信してください。
事業者ブースの応募結果は後日お知らせします。

第4回　西宮市退院調整ルール点検協議

【日時・場所】
2024年8月20日（火） 14：00〜16：00
会場：西宮市職員会館３階ホール（西宮市六湛寺町 10-21 西宮市役所南側）

お申込み期限　2024年８月９日（金）

【今回のテーマ】
これからの病院ってどうなるの？
～「好事例」から考える入退院支援～

【主な内容】
１．講義
① 「急性期病院」の役割
講師：兵庫県立西宮病院　地域医療連携センター
課長網本　久代氏
②ケアマネジャーの役割
講師：訪問看護ステーションそよかぜ
主任ケアマネジャー　　北垣　佳世子氏
③地域包括支援センターの役割
講師：西宮市高齢者あんしん窓口　深津
社会福祉士　　照屋　由実氏

２．グループワーク
好事例から入退院支援について考えよう

３．《改定》退院調整ルール手引きの説明他

【募集対象】　西宮市内　50名
・病院の入退院支援に関わる方（地域連携室・病棟看護師等）
・地域包括支援センター、居宅介護支援事業所のケアマネジャー

第1回「認知症の支援を皆で共有して連携を深めよう！」

【日時・場所】
2024年7月18日（木） 1８：00〜２０：00
受付：17：30～　　定員：50名
会場：西宮市職員会館３階ホール（西宮市六湛寺町 10-21 西宮市役所南側）

お申込み期限　2024年7月11日（木）

【主な内容】
18：00～　オレンジサポートの活動について
　講師:社会福祉法人　西宮市社会福祉事業団
認知症初期集中支援チーム安井（オレンジサポート）
山内　なぎさ氏　太田　裕美氏

18：30～　グループワーク
　　　　　「知っていますか？　使っていますか？　職場周辺の社会資源」

チラシやその他営業ツールの持参も可能です。

【申込方法】
左記QRコード、下記のURL又はメール・FAXいずれかでお申し込み下さい。

・氏名（フリガナ）・職種・事業所名・連絡先をご記入の上、送信をお願いします。

URL https://forms.gle/c14G8Dnhh8w3hTHk9

第3回　西宮市退院調整ルール点検協議

日時　2023年6月13日（火）　　　14時～16時

場所　西宮市職員会館3階　大ホール　　※会場開催のみとなります

【今回のテーマ】
「効果的な退院前カンファレンスになるよう一緒に考えてみませんか？」
　　　～「これまでの暮らし」「そしてこれから」を見据えて関わっていますか？～

【主な内容】
講義：「これまでの暮らし」「そしてこれから」を見据えた入退院支援とは

講師：西宮協立リハビリテーション病院
慢性疾患看護専門看護師・脳卒中リハビリテーション看護認定看護師
退院調整看護師　　　南　好江　先生

グループワーク：ケアプランを立案してみよう
デモンストレーション：このような退院前カンファレンスはどうですか？

【募集対象】
西宮市内　50名先着順（多数の場合は調整させていただきます）
・病院の入退院支援に関わる方（地域連携室・病棟看護師など）
・地域包括支援センター、居宅介護支援事業所のケアマネジャー

【申し込み期限・申し込み方法】
画面右側の二次元バーコード
チラシ裏面に記載のメール・ＦＡＸにてお申込みください。

広報URL
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdo3TnOKmmM8XHR7G6O6l3NU-3QQ7-rGBUmNJxwAwylAEDiQA/viewform

自宅できるフットケア　～みんなで守る足の健康～

開催日時：令和4年12月6日（火）　18：30～20：00

会場：西宮市職員会館大ホール

講師：西宮渡辺病院フットケアチーム
　　　田中　知子先生、　岡見　さとみ先生

内容：講義
　　●なぜフットケアが必要なのか
　　●足の病変の基礎知識
　　●自宅でできるフットケアの実際

実技
　　●自身でのフットケア体験
　　●足の爪をのばしてご参加ください。
　　●爪切り・ニッパー・爪やすりなどの物品をご持参ください。

対象：西宮市内の医療・介護・障害関係職員

活動報告

に2024年9月13日（金曜日）　第4回　～出逢う・知り合う・発信する～
西宮市の医療・介護・事業所のバリアフリー　　開催いたしました

【開催】2024年9月13日　13時30分～16時00分
【場所】フレンテホール（フレンテ西宮5階）
【参加者】143名

残暑の中、多くの方にご参加いただき、第4回バリアフリー交流会が盛況のうちに終了いたしました。

＊＊第一部　「学び合う場」＊＊
かえでホームケアクリニック顧問の関本雅子先生をお招きし、「在宅緩和ケアの現状と課題」と題してご講演いただきました。関本先生は、終末期ケアに対する思いや、家族の心のケアについて具体的な事例を交えてお話され、参加者の心に深く響きました。特に、「その人らしさに寄り添う」とは、「その人が最も大切にしていることを守り抜くこと」という言葉は、参加者に大きな共感を呼びました。
今回の講義で、本人、家族、主治医、訪看、薬局、ケアマネなど様々な人が情報や課題を共有し、連携を強めることで、本人・家族の満足度に繋がるのだと再認識できました。

＊＊第二部　「知り合う場」＊＊
市内30の事業所が参加し、活発な交流が行われました。各事業所のブースでは、パンフレットや思考を凝らした事業所紹介グッズが設けられ、参加者同士の意見交換が活発に行われました。
はじめて参加された訪問看護ステーションの方からは、「このようなイベントに参加できてとても良かったです。いろいろな事業所の方と交流ができて、今後の連携に繋がると思いました」といった感想をいただきました。

今後もバリアフリー交流会が、皆様の繋がる場、支援の輪を広げる機会となるように在宅療養相談支援センターの取り組みを継続してまいります。第4回バリアフリー交流会にご参加いただいた皆様に心より感謝申し上げます。

（2024年9月18日　報告）

2024年8月20日（木曜日）に開催された第4回西宮市退院調整ルール点検協議会につきまして、ご報告いたします。

本協議会は、今年で4回目の開催となりました。
市内各病院の病棟管理者様、看護師様、地域連携室の担当者様、居宅介護支援事業所・地域包括支援センターのケアマネージャー様など、多岐にわたる専門職の皆様にご参加いただき、盛況のうちに終了いたしました。
今年のテーマは、「これからの病院ってどうなるの？～好事例から考える入退院支援～」　と題して、病院と在宅が連携し、患者様がスムーズに在宅生活に移行できるための具体的な対策について意見交換を行いました。

【参加者の声】
アンケート結果から、参加者からは以下の声が多数寄せられました。

・それぞれの立場の事情や認識の違いを理解できた。対面で話し合うことで、連携の重要性を改めて感じる事ができた。
・今回の研修で、医療・介護の従事者がお互いのサービスを十分理解する事でき、スムーズな入退院支援に役立つ内容だった。
・今後のケアマネ業務に役立てるようにしたい。積極的に病院へ連絡していきます。
・ケアマネの希望や困っていることなど知る事ができ、病院へ帰って改善できるようにしたい。
・ＭＳＷだけでは漏れがあるので今後は病棟看護師と協働で退院支援に向け力を入れたい
・他の職種と情報交換ができて、それぞれの役割が理解出来、大変有意義な研修だった。

これらの意見から、普段意見交換する機会のない中、様々な職種の生の声を聞くことで、お互いの立場の違いや役割、思いなどを直接聞くことができ、相互理解とより深い連携に繋がっていくと考えられます。

【今後の展望】
今後も、本協議会を通じて、医療と介護の連携をさらに促進し、患者様が安心して地域で暮らせるように、在宅療養相談支援センターの活動を継続してまいります。

また、令和6年度に改定された『西宮市・芦屋市退院調整ルールの手引き』のポイントや、みやっこケアノートの活用方法についても紹介いたしました。
これらのツールを活用することで、よりスムーズな退院調整が可能になると期待されます。

今回の協議会にご参加下いただいた皆様に心より感謝申し上げます。　　（2024年8月23日　報告）

2024年7月18日（木曜日）　第36回メディカルケアネット西宮事例検討会・意見交換会を開催いたしました。

私たち、中央圏域では、医療と介護の連携において、支援者同士の顔の見える関係・横のつながりを強化し、いつでもだれとでも相談しやすい連携を目指しています。

2024年度第1回は、「認知症の支援を皆で共有して連携を深めよう」というテーマで、オレンジサポートの山内氏・太田氏に、「オレンジサポートの活動について」と題して、講演をいただきました。
グループワークでは、認知機能の低下とＡＤＬの低下で以前と生活が変わってしまった一人暮らしの高齢者の方を通して、この方が地域の中で望む暮らしを続けていくために、地域の社会資源を利用して、私たち支援者はどのような支援ができるのか？という内容で意見交換会をしていただきました。

今回の参加者は61名でした。
参加者からは、「オレンジサポートさんの活動内容がよくわかり勉強になった」「フォーマル・インフォーマルをバランスよく支援されていて、インフォーマルな支援の大切さがよくわかった」「他職種の方の視点を知る事ができ、担当者会議などで参考にしたい」「知らない社会資源がたくさんあり、インフォーマルな社会資源をもっと取り入れていく事で、その人の生活を支えていく幅が広がるとわかった」などなどたくさんの気づきと思いをいただきました。
事務局からは、皆さんが笑顔で楽しく取り組んでくださって会が盛り上がって良かった。次回に繋げていきたい。との意見が出ました。

次回の開催については、10月24日（木曜日）を予定しております。テーマは、「虐待について」に関することを予定しております。次回の参加を心よりお待ちしております。
2024年7月22日（月曜日）

2022年12月6日（火）　自宅でできるフットケア～みんなで守る足の健康～　を開催しました。

参加者　　13名（医療介護関係者）

講義・実技

生活習慣病から糖尿病の足病変、フットケアの実際の講義のあと、デモンストレーションで実際にフットケアを行っていただきました。
フットケアに実際に使用される用具を見て、触れて、たくさんの質問が出て、実際に参加者の皆さんが使用している物品についての紹介もあり、病院・在宅事業所の情報交換が活発に行われました。
参加者の皆さんとの意見交換も行われ、実技の時間が取れませんでしたが、有意義な研修会となりました。

11月24日（木）　第31回メディカルケアネット事例検討会・意見交換会（中央圏域）を開催しました。

タイトル：大地震発生！その時あなたはどうしますか？
～地域で考えようBCP～年間通して意見交換します！

今回のテーマ：施設での取り組み～自助・互助・共助～
参加者　27名
テーマは施設での取り組み。
いまづ聖徳園・西宮恵泉　各特養から災害対策や災害についての地域との取り組み、活動の実際などについてお話を伺いました。
今回は西宮市地域防災支援課の方にも参加していただき、個人として、専門職として地域から施設へ協力できることについて意見交換を行うことが出来ました。
医療介護事業所・施設・地域住民とのネットワーク作りの大切さを感じることの研修となりました。

11/2　在宅サービスて働く方のための～聞いてみよう認知症ケア～を開催しました。

11月2日（水）在宅サービスで働く方のための～聞いてみよう認知症ケア～を開催しました。

参加者：16名（医療・介護・障害関係職員）

認知症について、薬の用法や作用について。

認知症対応の実際など、動画も用いて実践的なわかりやすい講義でした。
グループワークでも認知症の方の対応の工夫について話し合われました。
「認知症の方から見た私たちの姿」についてもお話をいただき、認知症の方の不安を軽減できる対応について改めて学びなおすことが出来ました。

9/16　西宮市退院調整ルール点検協議を開催しました。

テーマ：　個人情報の保護から見たコロナ禍の情報共有について
参加者：　病院関係者　8病院12名　　ケアマネジャー　15事業所18名

コロナ禍の電話での退院調整が中心となる退院調整について、建設的な意見交換が行われました。
改めて「信頼関係の構築」や必要に応じての病院と在宅での「看看連携」の大切さを認識したなど、
病院と在宅の連携についての意識の強さを感じました。

次回は芦屋と合同の点検協議を1月12日（木）に開催予定です。

所在地・お問い合わせ

西宮市中央在宅療養相談支援センター: 兵庫県西宮市室川町11-23; 月曜日〜金曜日　9：00～17：00　（土・日・祝休み）; 電話：070-5268-1649 0798-75-1517; FAX： 0798-38-7504

JR西宮駅から

徒歩15分
タクシー（約3分）
阪急バス甲東園行き乗車「中村」下車徒歩2分

阪急西宮北口（神戸線）駅から

タクシー（約5分）
阪急バス甲東園行き乗車（所要約10分）「市民運動場前」または「中村」下車徒歩5分

阪神西宮駅から

タクシー（約5分）
阪神バス山手東回り乗車（所要約8分）「中村」下車徒歩2分