西宮市中央在宅療養相談支援センター

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在宅療養相談支援センターについて

在宅療養相談支援センターは、医療と介護が連携し、市民のみなさまが住み慣れた地域で安心して自分らしい生活を続けることが出来るように設置された、在宅療養を支える「医療・介護関係者の相談窓口」です。

介護支援専門員の資格を持った、看護師や医療ソーシャルワーカーが相談を受付しています。

西宮市在宅療養在宅療養相談支援センターのご案内

●市民の皆様からの高齢者に関するご相談は、下記の各種相談窓口へご相談ください

各種相談窓口

在宅療養相談支援センターの主な業務

在宅医療・介護連携に関する相談支援
介護支援専門員と看護師、社会福祉士等、医療・福祉の国家資格を持った担当者が対応します。複合的な課題についてもともに考えます。
地域の医療・福祉資源の把握
2年に一度、地域の医療機関、介護事業所の機能等の資源調査を行い、情報集約を行っています。
切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築
メディカルケアネット西宮を中心とした医療介護連携の推進に向けた活動を行なっています。多職種での意見交換会の開催など、顔の見える関係づくりを支援　し、市民が安心して暮らすことが出来る仕組みづくりに取り組んでいます。
医療・介護関係者の情報共有支援
入退院支援について、情報共有シートの活用や退院調整ルールでの意見交換など、医療・介護関係者の情報共有支援を支援しています。
医療・介護関係者の研修
メディカルケアネット事例検討会・意見交換会をはじめ、その時々の医療介護事業者のニーズに基づいた研修会を随時行っています。
地域住民への普及啓発
みやっこケアノート、在宅療養ガイドブックの周知活動、市民講座の開催等を行っています。

各種文書などのダウンロード

みやっこケアノートを使ってみませんか（チラシ）

「みやっこケアノート」は、介護や医療の必要な方が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けられるよう、ご本人・家族、医療・介護・福祉の専門職をつなぐ連絡ノートです。

介護や医療の必要な人をはじめ、40歳以上の元気な人や介護予防に取り組んでいる人にも役立ちます。

みやっこケアノートの様式ダウンロードできます！
下記の記入シート名をクリックするとダウンロードできます。

標準サイズ（A5判）		大きいサイズ（A4判）
1	表紙・記入シート一覧（PDF：1,473KB）	16	表紙・記入シート一覧　A4（PDF：408KB）
2	私の事を知ってください（エクセル：11KB）	17	私の事を知ってください　A4（エクセル：11KB）
3	使用同意書（エクセル：15KB）	18	使用同意書　A4（エクセル：15KB）
4	かかりつけの医療・利用しているサービス（エクセル：41KB）	19	かかりつけの医療・利用しているサービス　A4（エクセル：42KB）
5	私の希望　救急・災害準備シート（PDF：1,171KB）	20	私の希望　救急・災害準備シート　A4（PDF：604KB）
6	私の健康記録（PDF：658KB）	21	私の健康記録　A4（PDF：652KB）
7	免疫力up1･2･3！（PDF：1,102KB）	22	免疫力up1・2・3！　A4（PDF：1,078KB）
8	日常生活におけるメッツとエネルギー消費量（PDF：506KB）	23	日常生活におけるメッツとエネルギー消費量　A4（PDF：506KB）
9	健康チェック表（専門職用）（PDF：45KB）	24	健康チェック表（専門職用）A4（PDF：43KB）
10	みやっこケアシート（フェイスシート）（エクセル：34KB）	25	みやっこケアシート（フェイスシート）A4（エクセル：34KB）
11	日々の出来事（PDF：21KB）	26	日々の出来事_A4（PDF：26KB）
12	連絡シート（1ページに1件）（PDF：61KB）	27	連絡シート（1ページに1件）A4（PDF：93KB）
13	血圧・体重表（PDF：111KB）	28	血圧・体重表_A4（PDF：74KB）
14	服薬管理シート（PDF：58KB）	29	服薬管理シート_A4（PDF：109KB）
15	連絡シート（1ページに2件）（PDF：165KB）	30	連絡シート（1ページに2件）A4（PDF：121KB）

西宮市在宅療養ガイドブック（下記からダウンロードできます。前半と後半に分かれています）

西宮市在宅療養ガイドブック「望む暮らしをわがまちで」前半（PDF：7,508KB）西宮市在宅療養ガイドブック「望む暮らしをわがまちで」後半（PDF：6,429KB）

西宮市・芦屋市の退院調整ルール

「西宮市・芦屋市の退院調整ルール」の手引き（PDF：9,382KB）

様式1入院時情報提供シ―ト（エクセル）様式2情報連絡シート（エクセル）

このような時にご利用ください

入退院支援

・がん末期、積極的な治療は終了。
・今は通院できるが、経過によっては訪問診療・訪問看護が必要となる。
・対応が可能な診療所・訪問看護を探している。

日常生活療養の支援

・要介護の高い利用者を受けるデイサービスを探す。
・医療処置の必要な方の対応ができるサービスを探す。
・精神特化の訪問看護ステーション。
・自費対応が可能なヘルパーステーションを探している。

お知らせ

研修会のお知らせ

第5回　～出逢う　知り合う　発信する～
医療　介護　事業所のバリアフリー　ご案内

【日時】令和7年9月12日（金）13時30分～16時（受付13時～）
【会場】フレンテホール（フレンテ西宮5階）
【内容】
知り合う場（医療・介護など事業所紹介）
学び合う場（講義）
　　テーマ：住み慣れた地域で安心して暮らすために
～精神疾患を抱える方の支援～
　①障害者相談支援センター　輪っふる　主任相談支援専門員　角野太一氏
　②訪問看護ステーション　聲　精神科認定看護師　吉田有美氏

【申し込み】添付のチラシをご覧ください

第3９回　西宮の医療と介護の連携を考える事例検討会・意見交換会　ご案内　

【開催日時】　2025年７月１０日（木）　1８時００分～２０時00分
【会場】　　　西宮市職員会館　3階　大ホール
【対象】　　　西宮市内の医療・介護関係職員
【お申込み期限】　2025年7月3日（木）
【定員】　　　５０名
【テーマ】　　「実はみんなやっている～日頃の関わりが意思決定支援に繋がっている～」
【内容】　　　講義とグループワーク
講師：兵庫県立西宮病院　地域医療連携センター　ＭＳＷ　古家　英敬氏

【申し込み方法】添付のチラシをご覧ください

過去の研修お知らせより

活動報告　（詳細はタイトルをクリックください）

開催日	タイトル
2025年7月10日	第39回メディカルケアネット西宮事例検討会・意見交換会を開催いたしました。
2025年6月25日	第6回　ときどき入院ほぼ在宅～緩和ケアセンターの役割と各病院の機能について～　開催しました。
2025年3月13日	第38回メディカルケアネット西宮事例検討会・意見交換会を開催いたしました。
2025年2月27日	第5回　ときどき入院ほぼ在宅～居宅療養管理指導を使ってみよう～　開催しました。
2024年11月22日	第7回西宮市・芦屋市退院調整ルール点検協議　開催いたしました
2024年10月24日	第37回メディカルケアネット西宮事例検討会・意見交換会を開催いたしました。
2024年9月13日	第4回　～出逢う・知り合う・発信する～西宮市の医療・介護・事業所のバリアフリー　　開催いたしました
2024年8月20日	第4回西宮市退院調整ルール点検協議会につきまして、ご報告いたします。
2024年7月18日	第36回メディカルケアネット西宮事例検討会・意見交換会を開催いたしました。
2022年12月6日	自宅でできるフットケア　～みんなで守る足の健康～　を開催しました。
2022年11月24日	第31回メディカルケアネット事例検討会・意見交換会（中央圏域）を開催しました。
2022年11月2日	在宅サービスて働く方のための　～聞いてみよう認知症ケア～　を開催しました。
2022年9月16日	西宮市退院調整ルール点検協議を開催しました。

2025年7月10日（木）　第39回メディカルケアネット西宮事例検討会・意見交換会を開催いたしました。

私たち中央圏域では、知ろう・つながろう・多職種連携「顔の見える関係はまちづくり」を目標に、支援者同士のつながりを強化し、いつでも、だれとでも相談しやすい連携を目指しています。

テーマ：「実はみんなやっている‼～日頃の支援が意思決定支援に繋がっている～」
講師：県立西宮病院　地域医療連携室　ＭＳＷ　古家　英敬氏
内容：講義とグループワーク

今回のグループワークでは、模擬事例を使ってロールプレイングをおこないました。本人役、支援者役、観察者役となって、本人の意思決定を引き出すために、あらゆる支援を駆使し、声掛けをおこなうことを実践しました。ロールプレイングを行った後に、やってみてどう感じたか、どのような事を意識して声掛けをおこなったのか、また、良かったこと・困ったことなどをグループ内でシェアしていきました。

意思決定支援のポイント
①全ての人には意思決定能力がある
②「意思決定支援」と「代行決定」は別物‼
③どこまでも主人公は「ご本人」‼
④困った時は「チーム」で考える

皆様からは、次のような感想が寄せられました。
・大変わかり易い講義内容で多くの学びありました
・様々な職種の方のアプローチの方法や考え方などが学べ、視野が広がった。
・チーム連携の大切さを改めて感じた。
・多職種で関わると、いろいろな選択肢が出て勉強になった。
・主役は本人であることを忘れないようにしたい。学んだこと、感じたことを自分の中に落とし込み、今後の支援に活かさなければと思った。
・意思決定支援は、その人その人の思いがあり、十人十色です。その人らしさへの関わりを大切にしていきます。

今回は、53名の方に参加していただき、活発なグループワークがおこなわれました。参加して下さった皆様、ありがとうございました。感謝申し上げます。

次回は、2026年3月となります。皆様の参加を心よりお待ち申し上げます。（報告　2025年7月15日）

第6回　2025年6月25日　ときどき入院ほぼ在宅～緩和ケアセンターの役割と各病院の機能について～開催しました。

本格的な高齢社会を迎え、医療介護サービスの提供体制の見直しが進んでいます。これまでの入院医療は「病気を治す」ことに重点が置かれていましたが、今後は在宅医療や外来医療を含め、地域全体で患者さんを支える「地域包括ケアシステム」の構築が急務です。
介護が必要になった場合でも、住み慣れた自宅での生活の質を維持しながら、必要な医療を受けられるよう、在宅での個別ニーズに合わせた支援（「ときどき入院ほぼ在宅」）が専門職には求められています。
今回の研修では、これらの背景を理解するとともに、各病院、病床の機能や特徴を学び、今後の利用者支援に活かせる知識を深めました。さらに、在宅医療における緩和ケアの重要性と多職種連携の必要性を理解するため、緩和ケアセンターの役割についても学びました。

【講義内容・講師】

＊緩和ケアセンターについて
兵庫医科大学　緩和ケアセンター　副センター長　乾　貴絵氏

＊病院（病床）機能について
＜急性期一般病棟＞
兵庫県立西宮病院　地域医療連携センター　課長　小川　かおり氏

＜地域包括ケア病床＞
めいわリハビリテーション病院　地域包括ケア病棟　看護師長　浦田　ひとみ氏

＜地域包括医療病床＞
笹生病院　医療連携室　課長　大道　恵史氏

＜回復期リハ病棟＞
西宮協立リハビリテーション病院　総合支援課　課長　溝口嘉津子氏

＜医療療養型病床＞
北摂中央病院　地域医療連携室　主任　和田　智宏氏

＜精神科病院＞
有馬病院　地域連携アドバイザー　矢部　邦彦氏

今回は、83名の専門職の方々の参加がありました。
兵庫医科大学病院緩和ケアセンターの講義では、がん末期の方だけが対象ではなく、がんの初期から、また末期心不全の方（条件あり）にも苦痛や不安に対するケアが行われていることを知る事ができました。地域の支援者と繋がりチームで関わる事で、患者様を地域で生活する方としてとらえる事ができることや、地域の支援者に緩和ケアの役割を広めていく事が目標であると報告がありました。
急性期から在宅生活を支えるレスパイト入院や短期の回復期リハ入院、高齢者の急性期を受け入れる地域包括医療病床など、入院の対象となる疾患や病状など、各病院の特徴に沿ってわかりやすく説明されており、今回の参加者からは、医療との連携に大変役立つとの声が多く聞かれました。

参加者のアンケートからは、
・医療との連携を強化することが必要。
・病棟の機能、病院の特色を理解する事で、利用者さんに示す選択肢が増えた。
などの感想がありました。

「ときどき入院ほぼ在宅」が、住み慣れた地域で安心して生活と療養ができるスローガンとなるよう、今後も研修を企画してまいります。皆様、ご参加いただき誠にありがとうございました。
次回の参加を心よりお待ちしております。　　　　　（2025年6月報告）

所在地・お問い合わせ

西宮市中央在宅療養相談支援センター: 兵庫県西宮市室川町11-23; 月曜日〜金曜日　9：00～17：00　（土・日・祝休み）; 電話：070-5268-1649 0798-75-1517; FAX： 0798-38-7504

JR西宮駅から

徒歩15分
タクシー（約3分）
阪急バス甲東園行き乗車「中村」下車徒歩2分

阪急西宮北口（神戸線）駅から

タクシー（約5分）
阪急バス甲東園行き乗車（所要約10分）「市民運動場前」または「中村」下車徒歩5分

阪神西宮駅から

タクシー（約5分）
阪神バス山手東回り乗車（所要約8分）「中村」下車徒歩2分